Indice

• FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
• L’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON DOLORE
• CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA DEL DOLORE
  • Dolore nocicettivo
  • Dolore infiammatorio
  • Dolore neuropatico centrale e periferico
  • Dolore muscolare
• CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE IN RELAZIONE ALLA DURATA
  • Dolore acuto
  • Dolore cronico

INTRODUZIONE

Il dolore è definito dall’International Association for the Study of Pain (IASP) come un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno¹; si tratta quindi di una condizione individuale e soggettiva complessa, nella quale si intrecciano componenti di ordine diverso, che appartengono sia alla realtà corporea che a quella psichica e relazionale. Nella pratica clinica, il dolore rappresenta uno dei sintomi che influenza maggiormente la qualità della vita del paziente, limitandolo non solo sotto l’aspetto fisico, ma anche psico-sociale, con conseguenti elevati costi sociali e sanitari.
La prevalenza del dolore cronico non neoplastico si attesta sul 21,7% in Italia² e sul 19% in Europa³; in particolare, si stima che in Italia un paziente su tre si rivolga al proprio medico di medicina generale a causa del dolore cronico⁴. Tuttavia, a fronte di una prevalenza così elevata e di una spesa sanitaria altrettanto consistente (corrispondente a circa il 2% del PIL), la gestione della terapia del dolore nel nostro Paese risulta essere ancora inappropriata. Difatti, sul territorio, il medico di medicina generale instaura, nel 70% dei casi, un protocollo di trattamento antalgico, che risulta altresì inefficace nel 40-50% circa dei pazienti⁴.
L’introduzione della legge N. 38 del 15 marzo 2010, in materia di accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore, è sicuramente indice di una elevata sensibilità da parte del legislatore a questa tematica; tuttavia, ad oggi, permangono una serie di criticità in termini di applicazione della normativa dal momento che risultano poche le reti di terapia del dolore e di cure palliative sul territorio nazionale e disomogenea la loro distribuzione. L’Italia, inoltre, continua ad occupare uno dei gradini più bassi a livello europeo nel consumo degli analgesici oppioidi, a fronte di un utilizzo di FANS spropositatamente elevato rispetto alla media europea e tutto ciò appare correlato senz’altro ad un uso inappropriato di questi ultimi, spesso prescritti senza un’opportuna valutazione eziopatogenetica del dolore, con conseguente elevata prevalenza di reazioni correlate avverse e scarso beneficio sulla sintomatologia algica³. In queste scelte giocano senz’altro un ruolo essenziale i vecchi retaggi culturali ma, probabilmente, esiste anche una inadeguata formazione della classe medica.
Alla luce di questi dati, pertanto, risulta di fondamentale importanza, allo stato attuale, lo studio della fisiopatologia del dolore, della psicologia del dolore e l’integrazione tra le scienze mediche di base e le discipline cliniche nonché tra la farmacoterapia e le linee-guida internazionali, in modo tale da poter formare medici ed operatori sanitari in grado di occuparsi in modo “cosciente” della gestione complessiva del paziente con dolore.
Altrettanto importante appare, in tale contesto, il ruolo delle società scientifiche, impegnate nella promozione del confronto tra gli specialisti ed i medici di medicina generale e nella diffusione di una cultura improntata e finalizzata alla riduzione del dolore, capace di rispondere adeguatamente alle richieste di una società evoluta.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Réné Magritte “Décalcomanie” (1966). Olio su tela 81x100cm.

Nella definizione del dolore concorrono due diversi fenomeni fisiologici, rappresentati da:

• una componente percettiva, la nocicezione, che costituisce la modalità sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo;
• una componente esperienziale, la vera e propria esperienza del dolore, che configura lo stato psichico, emotivo e cognitivo, collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

Ne consegue che è possibile osservare una nocicezione in assenza di dolore, come accade nel momento in cui si verifica una lesione delle vie spino-talamiche o dei centri sovraspinali, ed una percezione di dolore in assenza di nocicezione, come nel caso di un dolore neuropatico.
Gli eventi lesionali di natura meccanica, termica o chimica, stimolano i nocicettori generando, attraverso l’attivazione di canali ionici, alcuni potenziali d’azione condotti a livello spinale dalle fibre nervose nocicettive (fibre amieliniche di piccolo calibro di tipo C e fibre mieliniche A- δ)⁴. La via di trasmissione è composta da tre neuroni: neurone di I ordine (a T) con assoni centripeti che entrano, con le radici dorsali, nel midollo e terminano nella sostanza gelatinosa del corno posteriore, ove instaurano sinapsi con i neuroni di II ordine, nocicettivi e neuroni ad ampio spettro dinamico WDR (Wide Dynamic Range), i cui assoni decussano, per poi decorrere con il fascio spino-talamico nel cordone controlaterale e giungere al nucleo postero-laterale del talamo. In questa sede essi contraggono sinapsi con il neurone di III ordine talamo-corticale, che veicola lo stimolo nocicettivo alla corteccia parietale, dove la percezione del dolore diventa cosciente; l’elaborazione cosciente del dolore configura un processo complesso che coinvolge diverse strutture quali la formazione reticolare, l’ipotalamo, l’ipofisi ed il sistema limbico⁴.
Nella regolazione della trasmissione nocicettiva gioca un ruolo cruciale il corno grigio posteriore spinale, in quanto in questa sede l’impulso doloroso viene modulato sia da un controllo inibitorio centrale discendente che da uno spinale, il gate control descritto da Melzach e Wall^4-5.
Nel complesso, dunque, il dolore appare il prodotto della somma algebrica delle attività dei sistemi nocicettivo e anti-nocicettivo, successivamente elaborato a livello corticale alla luce dell’esperienza e dello stato cognitivo del soggetto.

L’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON DOLORE

Il primo step nella valutazione del paziente con dolore è rappresentato da una accurata anamnesi e da un esame obiettivo completo; risulta di fondamentale importanza la ricerca di condizioni patologiche associate e la attenta disamina della documentazione clinica pregressa⁴.
Il dolore deve essere definito per sede e distribuzione (localizzato o irradiato, superficiale o profondo), qualità ed intensità, per modalità di insorgenza, durata e periodicità (acuto, ricorrente o persistente), correlato o meno a sintomi associati, per variazione circadiana, fattori esacerbanti ed attenuanti (movimenti, riposo, attività fisica), risposta alla terapia pregressa e attuale, effetti collaterali, impatto sulla qualità di vita e sull’assetto psicologico del paziente⁴.
Per il monitoraggio del dolore si usano scale monodimensionali, che valutano la qualità o l’intensità, o multidimensionali, rappresentate da questionari strutturati⁶. La qualità è definita con aggettivi soggettivi (lancinante, trafittivo, urente, a scarica etc.), mentre la quantificazione dell’intensità si avvale di strumenti come la Visual Analogue Scale (VAS) o la Numerical Rating Scale (NRS), basati sulla dichiarazione soggettiva del paziente circa l’intensità del dolore avvertito^6;7.
La VAS, scala di semplice interpretazione e facilmente ripetibile, consiste in una linea, lunga di solito dieci centimetri, sui cui estremi sono indicati i termini “nessun dolore” e “massimo dolore immaginabile”. Al paziente si chiede di indicare, sulla linea, il punto preciso in cui si colloca il proprio dolore al momento della somministrazione; sul retro della stessa esiste una linea graduata in cifre sulla quale si può leggere il corrispettivo valore numerico di ciò che il paziente ha segnalato.
La NRS, a differenza della VAS, ha il vantaggio di non richiedere alcun supporto cartaceo e valuta l’intensità del dolore da 0 (nessun dolore) a 10 (il dolore più terribile che si possa immaginare).
Secondo quanto stabilito dall’OMS, è possibile distinguere tre livelli di intensità del dolore: lieve (NRS=1-4), moderato (NRS=5-6) e severo (NRS= 7-10)⁷. L’intensità del dolore, rilevata con una scala quantitativa, rappresenta un parametro importante per la scelta del farmaco, dal momento che generalmente ritenuta soddisfacente una terapia che mantenga il dolore <4. Tuttavia, nella valutazione globale dell’outcome, bisogna sempre prendere in considerazione la sfera psico-sociale del paziente, per cui la terapia antalgica deve mirare ad un recupero della qualità di vita (oggettivata mediante specifici questionari come SF-36 o McGill), quindi del riposo notturno e della attività lavorativa quotidiana.

CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA DEL DOLORE

Dolore nocicettivo

Rappresenta la tipologia di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica ed è correlato primordialmente all'irritazione dei nocicettori ed alla conseguente trasmissione degli impulsi nocicettivi al sistema nervoso centrale⁸. Clinicamente, si tratta di un dolore ben localizzato, che di solito termina con la guarigione del danno e soprattutto della causa che l’ha provocato, che può essere di natura meccanica o infiammatoria⁹.
Il dolore nocicettivo meccanico strutturale origina dai nocicettori sottoposti a stimoli meccanici di elevata intensità (sopra la soglia), come nel caso di terminazioni sovraccaricate in segmenti articolari molto compromessi, come nell’osteoartrosi⁸. Sotto l’aspetto clinico, tale sintomatologia dolorosa compare e si accentua con il carico, risulta associata ad una breve rigidità post-inattività, tende ad attenuarsi con il riposo e non appare associata a segni flogistici clinici o bioumorali⁹. Dal punto di vista farmacologico, il dolore nocicettivo risponde bene alla terapia con FANS ed oppiacei.
Il dolore nocicettivo infiammatorio configura una tipologia di dolore nocicettivo causato da una sensibilizzazione dei nocicettori periferici da parte dei mediatori del processo flogistico (bradichinina, PGE2, istamina, IL-β, serotonina, H⁺, ATP, eicosanoidi, TNF, NGF etc.)¹⁰. L’azione di questi ultimi produce la sensibilizzazione dei canali ionici associati alle fibre nervose nocicettive, per cui, in presenza di uno stimolo normalmente innocuo (sotto soglia) o addirittura in assenza di qualsivoglia stimolo (dolore spontaneo), si verifica una percezione di dolore¹⁰.
Clinicamente, tale sintomatologia appare di frequente riscontro nelle artriti acute (artrite gottosa) o in quelle croniche (artrite reumatoide) e può avere un estrinsecazione prevalentemente notturna, associarsi ad una rigidità mattutina, attenuarsi con l’attività fisica o correlarsi a segni clinici di flogosi, allodinia ed iperalgesia¹¹. A tal proposito, infatti, dobbiamo considerare che la trasmissione continua di stimoli nocicettivi provoca, nel tempo, a livello delle corna posteriori del midollo spinale, una sensibilizzazione dei neuroni locali che si manifesta con l’incremento dell’area periferica di dolore (amplificazione), la perdita della capacità di discriminazione algica nella stessa sede e l’aumento della sensibilità della zona dolente¹¹.

Dolore neuropatico centrale e periferico
Viene generalmente provocato da un’anomalia, temporanea o permanente, dell’integrità strutturale del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) o periferico (nervi e gangli spinali). Si tratta, dunque, di un dolore patologico, in quanto non è collegato una lesione tissutale, quindi ad un’attivazione dei nocicettori periferici^4;12. Non ha, quindi, una funzione protettiva, bensì rappresenta una disfunzione del sistema nocicettivo, con conseguente attivazione anomala dei neuroni deposti alla nocicezione¹².  Pertanto, clinicamente esiste una quasi completa mancanza di correlazione tra l’entità dello stimolo periferico e la sensazione dolorosa provocata¹².
I meccanismi implicati nella genesi del dolore neuropatico sono molteplici e complessi; tra questi, sono stati ipotizzati un’anomala plasticità neuronale, un’alterata comunicazione tra sistema nervoso ed immunitario, modifiche dell’epigenetica neuronale ed un’attivazione patologica delle cellule della glia^12-15.
Il dolore neuropatico periferico interessa nervi, radici e plessi nervosi; dal punto di vista anatomo-patologico può essere sostenuto da una demielinizzazione associata ad integrità assonica o da una degenerazione parziale o totale degli assoni, anche se è descritta la coesistenza delle due forme⁴.
Le condizioni cliniche nelle quali si riscontra più frequentemente sono le neuropatie (diabetica, traumatica, da intrappolamento, ischemica, post-chirurgica), le radicolopatie compressive e le nevralgie craniche o post-erpetiche^12-13.
Il dolore neuropatico centrale è invece correlato ad un danno primario a carico dei neuroni centrali in conseguenza di un’alterazione dell’elaborazione dello stimolo nocicettivo o di una ridotta attività del sistema inibitorio discendente. Si riscontra generalmente in pazienti affetti da sclerosi multipla, ictus talamico, traumi midollari, mielopatie, sindrome dell’arto fantasma¹⁴.
Dal punto di vista farmacologico, chiaramente il dolore neuropatico puro non risponde ai FANS, ma ad anticonvulsivanti ed antidepressivi^4;7.

Il dolore muscolare
Il dolore muscolare, o mialgia, rappresenta una sintomatologia localizzata in uno o più muscoli. Quando si presenta in assenza di uno sforzo muscolare eccessivo, interessando spesso diversi gruppi muscolari, può essere il sintomo di una malattia sistemica. È importante, in questi casi, ricercare le eventuali condizioni cliniche associate, tra cui astenia, insonnia, depressione, emicrania e sindrome da colon irritabile¹⁷.
Si può riscontrare in pazienti affetti da ipotiroidismo, in alcune patologie autoimmuni, quali la polimialgia reumatica, la fibromialgia, la dermatomiosite, il LES, la sindrome miofasciale, in alcune malattie infettive, nell’ipokaliemia severa e, transitoriamente, in soggetti con sindrome influenzale¹⁷.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE IN RELAZIONE ALLA DURATA

Dolore acuto
Corrisponde ad un danno tissutale in atto, ha una durata limitata nel tempo e si accompagna a risposte neuroendocrine, emotive e comportamentali. È spesso un sintomo precoce utile per una diagnosi ed ha una funzione difensiva, in quanto mira ad evitare la sollecitazione della parte lesa ad opera di nuovi stimoli. Presenta generalmente un esordio rapido, forte intensità, breve durata, solitamente è nocicettivo e termina con la guarigione o al termine dello stimolo⁴.
Se non opportunamente trattato, tuttavia, esso può trasformarsi in un dolore persistente ed, in presenza di fattori di rischio organici e psico-sociali, può evolvere verso il dolore cronico. È importante instaurare un trattamento antalgico tempestivo ed efficace, in quanto la persistenza del sintomo può portare ad una disabilità parziale o totale del paziente e ad un aumentato rischio di complicanze cliniche, con un conseguente prolungamento dello stato di degenza ed un incremento dei costi della terapia^4;9.

Dolore cronico
Configura una manifestazione algica persistente che tende a riproporsi, con monotona continuità, nella quotidianità della vita del paziente, in assenza di uno stimolo nocicettivo permanente. Semeiologicamente, deve essere pertanto distinto dal dolore persistente, la cui sintomatologia è legata, come accade nell’osteoartrosi, ad una lesione anatomica responsabile dell’attivazione di una trasmissione nocicettiva reiterata nel tempo⁴.
Si definisce cronico, dunque, un dolore che persiste anche quando la causa che lo ha generato si è risolta, perdurando oltre un lasso di tempo che, convenzionalmente, supera i tre mesi. Dal punto di vita etiologico, risulta frequentemente un dolore neuropatico o misto (neuropatico-nocicettivo), mentre, sotto il profilo clinico, si accompagna a scarse risposte neuroendocrine, pur determinando importanti conseguenze comportamentali^4;7.
Di estrema importanza ed interesse appare la fisiopatologia della cronicizzazione del dolore, evento complesso che può esplicarsi in un periodo relativamente breve, in alcuni casi anche poche ore. La cronicizzazione può verificarsi a livello periferico, spinale e limbico.
La cronicizzazione periferica si osserva più frequentemente nel contesto del dolore infiammatorio, laddove il primum movens è rappresentato dai mediatori flogistici che sensibilizzano le fibre nervose nocicettive, creando un circolo vizioso che può essere interrotto farmacologicamente mediante la somministrazione di FANS o corticosteroidi¹⁰.
La cronicizzazione spinale, invece, si verifica in presenza di un danno tissutale prolungato, in grado di causare una ipereccitabilità dei neuroni del corno grigio dorsale (Wind-up), che si evidenzia anche dopo la cessazione dello stimolo iniziale, con persistenza del dolore. Tale stimolo induce una liberazione continuativa di glutammato, nella sinapsi tra I e II neurone nocicettivo nel corno grigio dorsale, che sarà in seguito responsabile dell’attivazione dei recettori ionotropici AMPA e NMDA del terminale post-sinaptico. Questi ultimi, una volta attivati, giocano un ruolo fondamentale nel promuovere l’amplificazione e la persistenza del dolore, coadiuvati da una ipofunzione GABAergica a livello centrale⁴.
La cronicizzazione limbica rappresenta una delle acquisizioni più recenti nel contesto della fisiopatologia del dolore. L’introduzione della RM funzionale, infatti, ha permesso di evidenziare un’aumentata attività neuronale in tal sede ed una modificazione delle interazioni tra il sistema limbico e le afferenze nocicettive nei pazienti con dolore cronico¹⁴.

AUTORI
V. Pesce¹, F. Rifino¹, D. Bizzoca¹, P. Fiore², B. Moretti¹

1. Scuola di Medicina, Università degli Studi di Bari “A. Moro”. Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso. U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia.

2.  Scuola di Medicina, Università degli Studi di Bari “A. Moro”. Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso. U.O. Medicina fisica e riabilitativa - Unità spinale unipolare

Referenze bibliografiche:

1. Bonica J. J. The need of a taxonomy. Pain, 6 (1979) 247~252.
2. Dati ISTAT.
3. Reid K J, Harker J, Bala M M. Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 2, 2011, 449–462
4. Cerbo R, Sabato A. F. Terapia del dolore. In: Manuale medico di diagnostica e terapia Roversi (XI edizione). Pagg.1423-1437.
5. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov 19;150(3699):971-9.
6. Molinari E, Castelnuovo G (a cura di). Psicologia clinica del dolore. Springer-Verlag 2010
7. Fanelli G, Gensini G, Canonico P L et al. Proposte operative. Recenti Prog Med 2012; 103: 133-141
8. Chen J. J., Bajwa Z. H. What is mechanical back pain and how best treat it? Curr Pain Headache Rep. 2008 Dec;12(6):406-11.
9. Loeser J D, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: 1607–09
10. Kidd BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain. Br J Anaesth 2001; 87: 3–11
11. Linley J. E., Rose K, Ooi L et al. Understanding inflammatory pain: ion channels contributing to acute and chronic nociception. Pflugers Arch - Eur J Physiol (2010) 459:657–669
12. Costigan M, Scholz J, Wolf C.J. Neuropatic Pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32
13. Machelska H, Celik MO. Recent advantages in understanding neuropatic pain: glia, sex differences and epigenetics. F1000Res, 2016 Nov 22;5:2743
14. Presseau V, Centeno MV, Ren W. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
15. Ru-Rong J, Zhen-Zhong X, and Yong-Jing G. Emerging targets in neuroinflammation driven chronic pain. Nat Rev Drug Discov. 2014 Jul;13(7):533-48
16. Siegfried M, Simons G. D., Russel J. Muscle Pain: understanding its nature, diagnosis and treatment. Lippincot William &Wilkins (Baltimore) 2001.
17. Babault N, Cometti C, Maffiuletti NA, Deley G. Does electrical stimulation enhance post-exercise performance recovery? Eur J Appl Physiol 2011;111:2501e7.