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Newsletter 15 anno 2018: L’interdisciplinarietà la vera forza del SI GUIDA

CORSO DI PERFEZIONAMENTO IN AGOPUNTURA E TERAPIE COMPLEMENTARI NELLA RIABILITAZIONE DEL DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO

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NEWSLETTER 25 ANNO 2019: LA LOMBOSCIATALGIA DELLO SPORTIVO QUANDO SOSPETTARE UNA PATOLOGIA REUMATICA?

La lombalgia è un sintomo molto comune nella popolazione generale. La prevalenza riportata negli studi varia dal 49% al 70% e sono riportate prevalenze puntuali dal 12% al 30% nei paesi occidentali [1].

La lombalgia è comune negli atleti, con stime di prevalenza che vanno dall’1% a più del 30% [2,3] ed è uno dei motivi più comuni di assenza temporanea dalla pratica sportiva negli atleti professionisti. La prevalenza tra gli atleti dilettanti è sconosciuta. Negli atleti, la lombalgia è prevalentemente di origine meccanica e si ritiene comunemente sia correlata a contratture muscolari o a distorsioni delle strutture legamentose della parte bassa della colonna. Ernia del disco, frattura da compressione, stenosi spinale e patologia degenerativa possono verificarsi nell’atleta maturo. Nei giovani atleti, la diagnosi più comune è spondilolisi [4].

È molto importante sottolineare che i disturbi che simulano i traumi dello sportivo, inclusi tumori e patologie reumatiche infiammatorie, si incontrano nella pratica clinica. [5] Si è stimato che circa il 5% dei pazienti con lombalgia cronica osservata dal medico di medicina generale è un paziente affetto da spondiloartrite [6]. Un altro studio negli Stati Uniti ha evidenziato che, di tutti i pazienti con il mal di schiena afferenti all’assistenza primaria, lo 0,3% ha una diagnosi di spondilite anchilosante (SA) [1].

La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica che appartiene a un gruppo di malattie chiamate spondiloartriti. Oltre a spondilite anchilosante, che è la più frequente, le spondiloartriti comprendono l'artrite reattiva o Sindrome di Reiter, l’artrite / spondilite associata a malattia infiammatoria intestinale (artrite enteropatica), artrite / spondilite con psoriasi o artrite psoriasica e le spondiloartriti indifferenziate.

I principali sintomi clinici per tutti i sottogruppi di spondiloartriti sono il la lombalgia a cadenza infiammatoria e / o l’artrite asimmetrica, prevalentemente degli arti inferiori. [6] Lo European Spondyloarthritis Study Group (ESSG) ha pubblicato uno studio mirato allo sviluppo di criteri di classificazione per l’intero gruppo di spondiloartriti, con la specifica intenzione di includere anche pazienti affetti da forme indifferenziate. I criteri di classificazione proposti per le spondiloartriti sono stati i seguenti: lombalgia infiammatoria o sinovite (asimmetrica o prevalentemente negli arti inferiori), insieme ad almeno uno dei seguenti: storia familiare positiva per malattia infiammatoria reumatica, psoriasi, malattia infiammatoria intestinale, uretrite, diarrea acuta, dolore ai glutei alternante, entesopatia o evidenza radiografica di sacroileite alla radiografia del bacino [7]. La lombalgia infiammatoria è il segno distintivo di spondilite anchilosante ed è definita come dolore associato a significativa rigidità (specialmente rigidità mattutina per > 1 ora), presente per almeno 3 mesi che migliora con l'esercizio e non è alleviata dal riposo [8]. Le manifestazioni assiali si verificano meno frequentemente nelle altre spondiloartriti, generalmente nel 40% di pazienti con artrite reattiva, nel 10% di quelli con malattia infiammatoria intestinale e solo nel 5% di persone affette da spondiloartrite psoriasica [6].

Per cercare di valutare l'incidenza della spondilite anchilosante negli atleti, Wordsworth e Mowat [9] hanno eseguito una revisione di 100 pazienti con spondilite anchilosante e hanno trovato che il 61% di loro
aveva partecipato a regolare attività atletica in gioventù. Gli autori hanno scoperto che 30 su 45 uomini
affetti da spondilite anchilosante che si allenavano regolarmente avevano dovuto ridurre la loro attività a un'età media di 23 anni. Al contrario, i 30 controlli sani presenti in questo studio avevano continuato a impegnarsi nello sport fino a un’età media di 29 anni. Il sintomo più frequente all’esordio dei pazienti con spondilite anchilosante era il dolore lombare (41%) e il dolore simile alla sciatica (25%).

Dati questi sintomi, un medico potrebbe facilmente scambiare un paziente con spondilite anchilosante iniziale con un paziente che ha subito un infortunio legato allo sport.

È diventato sempre più evidente che in molti pazienti con spondilite anchilosante, ci vogliono anni dall’inizio della lombalgia infiammatoria alla comparsa della sacroileite radiografica. Questo accade soprattutto nelle donne, che potrebbero non sviluppare mai alterazioni radiografiche.

Dick Tayler, un vincitore della gara di 10.000m ai Giochi del Commonwealth del 1974, era stato persistentemente afflitto da lombalgia e disturbi al tendine di Achille. In seguito, gli era stata diagnosticata la spondilite anchilosante, le cui conseguenze lo avevano poi costretto a smettere di correre. [10]
L'assenza di sacroileite radiografica nello stadio precoce della malattia non aveva consentito la diagnosi precoce.

L'assenza di sacroileite alla Rx non indica necessariamente assenza di infiammazione nelle articolazioni sacroiliache o in altre parti dello scheletro assiale. Con l’utilizzo della risonanza magnetica (RMN) si è dimostrato (e confermato) che l'infiammazione attiva si verifica nell'articolazione sacroiliaca o nella colonna vertebrale prima della sua comparsa su radiografie standard. Alla luce di ciò, alcuni autori hanno proposto criteri nuovi o modificati per consentire la diagnosi precoce della spondilite anchilosante, soprattutto perché si sono rese disponibili trattamenti molto più efficace soprattutto se utilizzati in fase precoce. I criteri nuovi o modificati comprendono tutti i parametri rilevanti per spondiloartrite assiale inclusi mal di schiena infiammatorio, dolore al tallone (entesite definito come l'infiammazione delle entesi, quali sono i punti di attacco dello scheletro di muscoli o legamenti alle ossa), artrite periferica, dattilite, uveite anteriore acuta, storia familiare di spondiloartrite, buona risposta a FANS, reagenti di fase acuta elevati, presenza di HLA B27 (HLA-B27), sacroileite (dimostrata alla radiografia) e alterazioni alla risonanza magnetica concordi [11]. Attualmente la RMN delle articolazioni sacro iliache è diventata la metodica radiologica di elezione per evidenziare lesioni precoci che possono indirizzare verso la diagnosi di spondilite anchilosante.

Fino a poco tempo fa, le opzioni disponibili per i medici per il trattamento della spondilite anchilosante erano molto limitate, con terapia educazionale, terapia fisica e FANS. L'avvento dei farmaci biotecnologici come gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale-alfa (TNFa) e più recentemente i bloccanti di IL-17 e IL17/23 hanno rappresentato una svolta nel trattamento della spondilite anchilosante [12].

Il medico che assiste i giovani atleti con lombalgia con caratteristiche infiammatorie deve prendere in considerazione la diagnosi differenziale con spondiloartrite, specialmente con spondilite anchilosante. Un alto indice di sospetto, la diagnosi precoce e un trattamento tempestivo sono fondamentali per il blocco della malattia e il rallentamento/arresto della progressione delle lesioni, consentendo all'atleta di mantenere intatta la sua funzione fisica nel tempo [13].

Bibliografia:

  1. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006; 332 (7555): 1430-4
  2. Bono CM. Low-back pain in athletes. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A (2): 382-96
  3. Tall RL, DeVault W. Spinal injury in sport: epidemiologic considerations. Clin Sports Med 1993; 12 (3): 441-8
  4. Baker RJ, Patel D. Lower back pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005; 32 (1): 201-29
  5. Harvey J, Tanner S. Low back pain in young athletes: a practical approach. Sports Med 1991; 12 (6): 394-406
  6. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, et al. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20 (3): 401-17
  7. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34 (10): 1218-27
  8. Van Der Linden S, Van Der Heijde D, Braun J. Spondyloarthropathies. In: Harris Jr ED, Budd R, Genovese M, et al., editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 7th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders, 2005
  9. Wordsworth BP, Mowat AG. A review of 100 patients with ankylosing spondylitis with particular reference to socio-economic effects. Br J Rheumatol 1986; 25 (2): 175-80
  10. Smart GW, Taunton JE, Clement DB. Achilles tendon disorders in runners: a review. Med Sci Sports Exerc 1980; 12 (4): 231-43
  11. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52 (4): 1000-8
  12. Clegg DO. Treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl 2006; 78: 24-31
  13. Jennings F, Lambert E, Fredericson M. Rheumatic diseases presenting as sports-related injuries. Sports Med. 2008;38(11):917-30

Dottor Orazio De Lucia

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